A. Stärke der Beschwerden
Bitte kreuzen Sie die jeweils zutreffende Aussage an. Ich leide unter | keine | leicht | mittel | stark | Hitzewallungen, Schwitzen
(Aufsteigende Hitze, Schweißausbruch) | | | | | Herzbeschwerden
(Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern, Herzbeklemmungen) | | | | | Schlafstörungen
(Einschlaf-, Durchschlafprobleme) | | | | | Gelenk- und Muskelbeschwerden
(Gelenkschmerzen, Rheuma-ähnliche Beschwerden) | | | | | Depressive Verstimmungen
(Mutlosigkeit, Traurigkeit, Weinerlichkeit, Antriebslosigkeit, Stimmungschwankungen) | | | | | Reizbarkeit
(Nervosität, innere Anspannung, Aggressivität) | | | | | Ängstlichkeit
(innere Unruhe, Panik) | | | | | Körperliche und geistige Erschöpfung
(Minderung der Leistungsfähigkeit, der Gedächtnisleistung, Konzentrationsschwäche, Vergesslichkeit) | | | | | Sexualprobleme
(Veränderung des sexuellen Verlangens, der sexuellen Betätigung und Befriedigung) | | | | | Harnwegsbeschwerden
Beschwerden beim Wasserlassen, häufiger Harndrang, unwillkürlicher Harnabgang, Harnwegsinfektionen) | | | | | Trockenheit der Scheide
(Trockenheitsgefühl oder Brennen der Scheide, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr) | | | | | Brustspannen/-schmerzen | | | | |
Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente:
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B. Folgende Erkrankungen sind/waren bei mir bekannt: Bluthochdruck | | Zuckerkrankheit | | Erhöhte Fettwerte | | Lebererkrankung | | Migräne | | Osteoporose | | Herzinfarkt | | Schlaganfall | | Bildung eines Blutgerinnsels | | Brustkrebs | | Gebärmutterkrebs | | Andere Erkrankungen | |
C. Welche der folgenden Erkrankungen sind in Ihrer Familie aufgetreten?
D. Zu den Lebensumständen Rauchen | | Sport | | Ich gehe regelmäßig zur
Vorsorge-Untersuchung | |
Persönliche Angaben
Bitte füllen Sie dieses Blatt für sich aus und bringen es zur Besprechung mit! |
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| Bitte drucken Sie diesen Fragebogen, füllen ihn für sich zuhause aus und bringen ihn zur Besprechung mit. |
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| Der Fragebogen wurde erstellt in Anlehnung an die Empfehlung des Berufsverbandes der Frauenärzte e.V. |
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