Fragebogen

Blasenschwäche
Fragebogen

Symptom
Kommt es bei Ihnen zu Urinverlust bei Belastung? (Husten, Niesen, Heben, Rennen)	ohne Harndrang	mit Harndrang (auch im Sitzen und Liegen)
Leiden Sie unter plötzlich einsetzendem Harndrang?	nur beim Aufstehen und Gehen (z.B. morgens aus dem Bett) Nicht im Liegen oder Sitzen	öfters (auch im Sitzen und Liegen)
Haben Sie auch Nachts ungewollten Urinabgang?	kann sein	immer
Enuesis nocturna	nur bei chromischer Bronchitis	keine
Benutzen Sie Vorlagen?	reichen aus	reichen oft nicht aus
Wie war der Beginn?	schleicehnd, unscharf	plötzlich
Wie groß ist der ungewollte Urinverlust?	nur Tropfen	Schwall (Kleider werden nass)
Ist manchmal der Weg zur Toilette zu weit?	nur morgens beim aufstehen aus dem Bett	öfters
Wie ist der bisherige Verlauf der Beschwerden?	wechselhaft	konstant oder zunehmend
Polakisurie	kann sein	immer

Der Fragebogen hilft bei der genauen und schnellen Diagnose der Form und möglicher Ursachen einer Blasenschwäche.

Wenn Sie möchten, können Sie den Fragebogen ausdrucken, in Ruhe zuhause ausfüllen und zum nächsten Gesprächstermin mitbringen.

Bitte kreuzen Sie dazu die für Sie zutreffende Antwort an. Falls etwas nicht zutrifft, wird die Frage einfach nicht beantworten.